教职工医院外购药申请表

姓名		工号
申请缘由
药品名称
药品数量
对应医生处方	提供未提供
对应疾病病历	提供未提供
是否为医院内部门诊药店	是否
外购店全称
医管会及校医院负责领导鉴定审核意见

备注：1、申请时该表一式两份，一份校医院留存，一份附于发票上，报销时审核，否则视同未经申请外购药，不予报销

2、本表只适用于肿瘤等特殊疾病