新利18彩票 医疗保障服务申请单

申请保障部门
活动全称
活动人数		保障地点
保障时间（多次分别填写）
需医、护人员	组（一医一护为一组，不可分开）
需学生志愿者	人（不可单独承接医疗保障，需医护陪同）
申请人		电话
现场联系人		电话
申请部门意见 及签章	签名 日期
校医院相关负责人意见及签章	签名 日期

备注：1、该表一式2份，提前2周交至校医院205，等待负责人安排

2、外出保障一名医生及一名护士为1组，不可分开

3、医、护医疗保障劳务标准：单次外出、4小时内，200元/人；单次外出、超4小时、不满8小时，400元/人，

依次累计